上海市（有限空间、安全管理员、安全负责人）考核申请表

姓   名

性   别

出生年月

1寸近期免冠彩色照片黏贴处

国   籍

民   族

文化程度

证件类型

身份证   军官证   护照   其他

证件

有效期

证件号码

单位名称

从事岗位

联系地址

联系方式

申请

项目

□有毒有害有限空间      □生产单位主要负责人     □安全生产管理人员

注意事项

本人承诺所提供资料真实完整有效，如因提供资料虚假而产生相关影响，由本人承担全部责任。   

  申请人（签名）：                 年   月   日